兰军委员：

您提出的《关于优化我市DIP付费管理办法以促进公立医院健康运行的建议》已收悉，现答复如下：

一、针对DIP分值设计不合理之处

1.关于疾病编码细化与分值不匹配问题

按照国家DIP技术规范，DIP病种分值的形成依赖于全市医疗机构上传的历史数据，历史数据的编码质量问题会直接影响到病种分值的计算。以例1为例，测算的历史数据中未特指的肝恶性肿瘤C22.9一千多例，肝细胞癌C22.0才几十例，且均费要高于肝细胞癌C22.0，这就导致未特指的肝恶性肿瘤的分值要高于肝细胞癌。但是肝细胞癌C22.0保守治疗的病种下还有一个重度病例的辅助目录，其1153.63的分值是要高于未特指的肝恶性肿瘤C22.9的，所以如果更细化的疾病编码对应的疾病更严重，实际消耗的医疗资源更多，DIP赋予的分值就会更多。

2.关于合并诊断分值偏低问题

依照国家DIP技术规范，核心病种取主诊断亚目编码进行聚类，例子1：慢性肾脏病5期，伴有心力衰竭聚类到N18.5_HXBZ-BSZL（慢性肾脏疾病，5期_保守治疗）病种，1135.1102分；慢性肾衰竭合并心力衰竭聚类到N18.9_HXBZ-BSZL（未特指的慢性肾病_保守治疗）病种，1003.9913分。后者属于笼统编码，按照临床路径规范来说分值会比前者更低。对于例2：K92.2_44.1300x001（未特指的胃肠出血_胃镜检查）病种分值1129.1580，K25.0_44.1300x001（胃溃疡:急性，伴有出血_胃镜检查）病种分值980.2643，K25.0_44.1300x001_CYZDBZ-01-02（胃溃疡:急性，伴有出血_胃镜检查_次要诊断病种-剩余病例（I-B级））辅助目录分值才是686.4932。而K25.0_44.1300X001_JBYZCD-01-03病种分值有1145.2401，分值更高，K92.2病种没有并发症，费用平均计算分值，K25.0病种根据并发症区分兵种分值，所以进入次要诊断严重程度不同进入的辅助目录分值就不同，并发症的病种做了分值分型，更有利于高级别医疗机构的良性发展。

3.关于手术操作编码分值错误问题

由于DIP支付方式改革工作对历史数据依赖性非常高，数据质量好坏将直接影响分值结果，但是现阶段，我市医疗机构不同程度存在编码使用、上传不规范现象，影响了历史数据质量，因此在进行目录分值测算时会存在部分病种的分值存在倒挂的现象，医生临床操作决策肯定是按照临床规范要求来，而不是按照DIP目录分值来。DIP目录基本上每隔一两年就会动态调整，只要大家临床诊疗行为规范，调整测算出来的目录分值就能贴近真实的临床资源消耗。

4.关于手术操作编码错误的比正确的分值高问题

在进行DIP病种目录测算时，对全市医院的历史数据根据诊断+手术操作进行分组聚类，形成核心病种，也就是医一诊断、一操作、一病种，DIP1.0版没有考虑到一些多重手术操作的问题，这一问题将在2024年进行优化。

5.关于缺乏单双侧编码区分问题

目前国家下发ICD-9医保2.0版的手术操作编码中没有区分单侧和双侧，因此不管手术是做的单侧还是双侧，上传的手术编码都是用一个，DIP对应的组也只有一个，没法进行区分，这块我们也会向上级业务部门进行反馈，尽快对单侧和双侧编码进行完善。

6.关于综合病种付费方式单一问题

DIP付费对于组内差异较大的病例，基于疾病的复杂性、多样性，在主目录的基础上会根据次要诊断、住院天数、年龄等因素形成辅助目录，来更精准地还原成本。对于治疗费用严重偏离成本的，可以走特例单议机制进行结算。

7、关于新开展手术付费机制不完善问题

对于医院开展的新技术，可以走特病单议，由市医保局组织专家进行评审。

二、关于建议的回复

1.关于完善疾病编码与分值对应关系、纠正手术操作编码分值错误、优化手术操作编码冗余的建议

DIP支付方式改革是一种基于大数据的病种分值付费制度，其对历史数据依赖性非常高，数据质量好坏将直接影响分值结果，前期由于我市医疗机构不同程度存在编码使用、上传不规范现象，影响了历史数据质量问题，因此在进行目录分值测算时会存在部分病种的分值存在倒挂的现象。但是随着DIP支付改革的不断推进，医疗机构临床诊疗行为的逐步规范，调整测算出来的目录分值会更加能够真实反映临床资源消耗。根据国家最新发布的DIP 2.0版，病种数减少同步进行了结构优化，调整了相关操作规则，能够更好地契合医疗技术的进步和临床行为的复杂性；同时已经对手术操作进行了相应的优化，针对临床手术操作的复杂性，采取了主诊断+主操作+其他操作的方法，对同时出现一个以上相关手术操作、且相关手术操作资源达到该病例原费用10%以上的，这类病例则单独成组，较好地解决了临床实际中一个部位多个操作带来的资源消耗较高的问题。我们也将按照国家DIP2.0版的指导完善对我市病种库的设置，预计2024年清算可以按新版目录库进行。

2.关于增加单双侧编码区分建议

目前针对没有单双侧手术编码区分问题，我们也会向上级业务部门进行反馈，尽快对单侧和双侧编码进行完善。按照最新下发的DIP付费2.0版病种库，按照“诊断﹢治疗方式”的基本成组规则，增加了“相关操作”单独成组规则，对于相关手术操作资源消耗达到原医药费用10%以上的情形，单独成组，也能一定程度上解决了临床实际中单双侧手术带来的资源消耗较高的问题。

3.关于推广多病种组合付费方式建议

DIP对于组内差异较大的病例，在主目录病种分组共性特征的基础上，会建立基于CCI指数、年龄相关特征、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种的辅助目录。对病种进行细分，从而使病种更贴近临床实际的治疗过程与资源消耗，实现精准支付,同时我们也会完善按床日、按人头等多种付费方式。最新的2024年年终清算办法对于治疗费用两倍以上的，就可以走特例单议机制。

4.关于完善新开展手术付费机制建议

根据我市最新的2024年年终清算办法，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，市医保局将组织专家进行评审，符合条件的可以纳入特例单议机制进行报销，进行合理补偿。下一步我局也将重新印发《宜春市按病种分值付费（DIP）特例单议实施办法》。

您的建议调研深入，对我们的工作很有参考意义。下一步，我们将按照支付方式改革有关部署，充分发挥医疗保障制度优势，进一步优化DIP付费管理办法，以促进医疗机构的健康运行，提高医疗服务质量和效率，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗服务。

再次感谢您对我市医疗保障工作的关心、理解与支持！

附：市政协提案办理情况征询意见表

                              宜春市医疗保障局

                              2024年10月31

抄送：市政协提案委员会、市政府督查室

联系人及电话：陈明18179568119

附件

市政协提案办理情况征询意见表

                                 案号：2024年262号

备注：此表由提案承办单位随同办理答复寄送提案者。提案者填写后，请及时寄送市政协提案委办（邮编：336000）、市政府督查室（邮编：336000）和承办单位各一份。