第一足球网关于印发宜春市健康扶贫再提升工程实施意见（试行）的通知

各县（市、区）人民政府，市直有关单位：
　　经市政府同意，现将《宜春市健康扶贫再提升工程实施意见（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　 
 2017年11月22日

宜春市健康扶贫再提升工程实施意见
（试行）

　　为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于脱贫攻坚和健康扶贫工作的重大战略决策，根据《江西省人民政府办公厅关于转发省卫生计生委等部门关于推进健康扶贫再提升工程实施意见的通知》（赣府厅字〔2017〕132号）要求，针对健康扶贫工作中存在的突出问题和薄弱环节，经研究，决定实施健康扶贫再提升工程。为确保工程取得实效，特制定本实施意见。
　　一、目标任务
　　紧紧围绕让农村建档立卡贫困人口“看得起病”的目标，进一步提升兜底政策，进一步推进“先诊疗、后付费”、“一站式”结算，确保农村建档立卡贫困患者住院医药总费用自付比例不超过10%。通过实施健康扶贫再提升工程，使因病致贫、因病返贫问题得到有效解决。
　　二、政策保障
　　（一）兜底保障再提升
　　1．提升基本医疗保险和大病保险扶贫政策。对农村建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线；城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险支付过程中年度累计政策范围内个人负担的医疗费用，纳入城乡居民大病保险支付的起付标准由2万元降为1万元，政策范围内分段补偿比例分别提高5个百分点；城乡居民基本医疗保险年度累计政策范围内个人负担部分医药费超过大病保险起付线标准的部分，按不低于50%的比例由大病保险基金支付；城乡居民基本医疗保险与城乡居民大病保险基金合并计算年度累计最高支付限额达到35万元。
　　2．提升补充保险筹资标准和保障水平。对农村建档立卡贫困人口提高重大疾病医疗补充保险缴费标准，确保补偿足额到位。各县（市、区）政府在筹资承担所有农村建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费的基础上，以重大疾病医疗商业补充保险公司保本微利为原则，各县（市、区）提高到每人每年不低于260元筹资标准为农村建档立卡贫困人口购买重大疾病医疗补充保险。一是对农村建档立卡贫困患者在定点医疗机构住院经居民基本医保报销后剩余费用达不到大病起付线的患者，经居民基本医保报销后剩余费用由重大疾病医疗补充保险进行报销补偿；二是对农村建档立卡贫困患者在定点医疗机构住院经城乡居民基本医保报销后剩余费用能够达到大病起付线的患者，经居民基本医保和大病保险报销后剩余费用由重大疾病医疗补充保险进行报销补偿。重大疾病医疗补充保险分别按目录内90%，目录外75%的比例进行补偿，使农村建档立卡贫困患者最终实际报销补偿比达到90%以上。
　　3．加大农村贫困人口医疗救助力度。将农村建档立卡贫困人口中五保对象政策范围内医疗费用，予以全额救助；低保对象政策范围内医疗费用，在现行救助比例的基础上，提高5个百分点予以救助；将农村特困供养人员、五保、低保对象以外的建档立卡贫困户，纳入支出型大病救助范围予以救助。
　　4．严格控制医疗机构医保目录外费用。深入推进公立医院综合改革，综合施策管控医疗费用，加强公立医院医疗费用主要控制指标的监测和排名通报，严格实施考核问责，农村建档立卡贫困患者在市级、县级定点公立医疗机构就医医保目录外费用由医疗机构承担5%，促进规范全市医疗机构合理医疗行为。
　　（二）大病救治再提升
　　5．扩大救治病种。调整完善重大疾病免费救治政策。对农村建档立卡贫困人口患食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂及地中海贫血等15种重大疾病，实行专项救治政策。
　　6．提高救治标准。对15种重大疾病实行按病种付费总额控制。农村建档立卡贫困患者在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准80%的部分，由城乡居民大病保险补足到80%，再由重大疾病医疗补充保险核报18%、个人负担2%；在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销，基本医保报销不足定额标准70%的部分，由城乡居民大病保险补足到70%，再由重大疾病医疗补充保险核报27%、个人负担3%。
　　7．提升救治质量。实行救治医院定点管理，强化定点救治医院质量安全意识，完善管理制度和工作规范，加强业务培训考核，强化单病种质量控制，严格执行救治病种临床路径，规范临床诊疗行为，优化救治服务，保障医疗质量与安全。定点救治医院重大疾病救治医保目录外费用占比不得超过当地该病种2015年和2016年的平均水平，救治费用增长幅度原则上控制在当地医疗保险上一年度该病种平均治疗费用的5%左右。
　　（三）慢性病保障水平和管理再提升
　　8．切实保障门诊特殊慢性病待遇水平。一是将地中海贫血、血吸虫病、结核病、癫痫、儿童生长激素缺乏症等我省常见地方病纳入门诊特殊慢性病，确保门诊特殊慢性病种类至少27种，其中Ⅰ类7种，Ⅱ类20种。二是将门诊特殊慢性病报销比例提高到住院水平。即：一级医疗机构报销90%、二级医疗机构报销80%、三级医疗机构报销60%。三是提升门诊特殊慢性病年度支付限额。将I类门诊特殊慢性病年度最高支付限额由1.5万元提高到10万元，将Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额由3000元左右提高到平均5000元。
　　9．加强慢性病患者健康管理。基层医疗卫生机构为农村建档立卡贫困慢性病患者每年进行一次免费健康体检，检查并评估心率、血压和血糖等指标，提供饮食、运动、心理等健康指导。将病情控制不稳定的患者，及时转诊到县级医疗机构，县级医疗机构组织开展一次健康会诊，为农村建档立卡贫困慢性病患者制定个性化治疗方案，并将慢性病患者转回到基层医疗机构进行健康管理服务。
　　（四）惠民政策再提升
　　10．落实“四道保障线”兜底政策。农村建档立卡贫困患者就医住院后。按政策要求分别由城乡居民基本医疗保险报销、城乡居民大病保险赔付、重大疾病医疗商业补充保险补偿、民政救助“四道保障线”保障，如通过“四道保障线”保障后仍有少数患者自付费用存在10%以上的部分，由县（市、区）政府统筹兜底予以解决，确保农村建档立卡贫困患者医药总费用自付比例不超过10%。
　　11．落实农村建档立卡贫困人口“先诊疗、后付费”政策。县域内医保定点医疗机构要全面推行农村建档立卡贫困人口“先诊疗、后付费”就医模式，严格按照江西省深化医药卫生体制改革领导小组办公室《关于印发〈江西省贫困患者县域内“先诊疗、后付费”服务工作方案〉的通知》（赣医改办字〔2017〕8号）要求，开通农村建档立卡贫困人口医疗救治“绿色通道”，农村建档立卡贫困人口住院就医免缴押金办理入院手续，出院只需至多缴交10%个人自付费用，其余费用由“四道保障线”补偿和政府兜底予以解决。
　　12．加快推进县域内“一站式”结算。建立全市统一的“一站式”信息平台，各县（市、区）域内定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实现城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险和民政救助“一站式”信息交换和即时结算。农村建档立卡贫困患者出院时只需负担自付医疗费用，其他医疗费用由定点医疗机构与城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、重大疾病医疗商业补充保险、民政救助经办管理机构之间进行结算。
　　三、实施保障
　　13．加强组织领导。各地要将健康扶贫再提升作为脱贫攻坚的重要任务安排部署，制定健康扶贫再提升工程实施方案，切实加强组织领导、推进实施和督导考核工作，逐项抓好健康扶贫再提升工作任务落实。
　　14．强化统筹协调。建立卫生计生、扶贫移民、人社、民政、财政、保险行业协会等部门密切配合、通力协作的工作机制，合力推进健康扶贫再提升工程。市卫生计生委负责健康扶贫再提升工程的总体协调、组织推进和监督检查工作。市扶贫和移民办负责因病致贫返贫人口的精准识别，协助卫计部门推进健康扶贫再提升工作。市人社局负责完善城乡居民医疗保险制度政策，负责落实提升农村建档立卡贫困人口城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险制度和费用结算工作，负责建立全市统一“一站式”信息平台。市民政局负责落实大病医疗救助政策工作。市财政局负责督促县（市、区）财政按规定落实健康扶贫再提升工程资金筹集，并加强监督管理。江西保监局宜春市保险行业协会负责对承办大病保险、重大疾病医疗补充保险商业保险机构的监督和管理。
　　15．完善费用结算。各地要完善医疗费用结算工作，对已纳入医保系统标识的农村建档立卡贫困人口，在统筹地区内定点医疗机构就医费用须通过即时结算，医疗费用由定点医疗机构垫付，但为了缓解定点医疗机构垫付医疗费用的压力，由各县（市、区）负责协调，相应的医保局、承办大病保险公司、承办重大疾病医疗补充保险公司、民政局须签订协议，将一定的预付金拨付给定点医疗机构。经参保地医保局审核同意，在统筹地区内非定点医疗机构和统筹地区外就医的，医疗费用由个人先行全额自付，出院后将相关就诊资料按规定上交到参保地医保局，由医保局进行联审报销垫付结算，但为了缓解参保地医保局垫付医疗费用的压力，由各县（市、区）负责协调，相应的承办大病保险公司、承办重大疾病医疗补充保险公司、民政局须签订协议，将一定的预付金拨付给参保地医保局。
　　16．严格监督考核。建立健全健康扶贫再提升工程评估机制，严格考核农村建档立卡贫困人口医疗保障、大病救治、慢病管理以及基层卫生服务体系建设等健康扶贫的落实，考核情况纳入市扶贫开发领导小组对各地党委、政府脱贫攻坚工作成效考核的重要内容。提升健康扶贫再提升工程信息化水平，定期跟踪监测、通报反馈工作进展情况。
　　本意见从2018年1月1日起试行，新政策出台后按新政策标准执行。