宜府办发〔2001〕37号
各县(市、区)人民政府,市直各单位，中央、省属驻宜各单位：
《宜春市城镇职工大病补充医疗保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二OO一年九月二十日
宜春市城镇职工大病补充医疗保险实施方案
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《宜春地区行政公署关于印发宜春地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知》(宜署发[2000]5号)精神，现制定宜春市城镇职工大病补充医疗保险实施方案（以下简称方案）。
一、凡已参加职工基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体均应为大病补充医疗保险参保人，以单位整体参保的形式，为本单位全体在册职工和退休人员（离休人员和二等乙级以上革命残废军人除外）向中国人寿保险公司宜春分公司所属县市公司（以下简称寿险公司）参加职工大病补充医疗保险。参保单位的职工为被保险人和受益人，其当年发生的超过基本医疗保险统筹金最高支付限额的医疗费用，由寿险公司按规定负责赔付。寿险公司在审核投保单后，签发正式保险单，连同被保险人清单、保险条款及相关资料交付参保单位。当地基本医疗保险经办机构协助寿险公司办理有关补充医疗保险的参保和理赔事宜。
二、大病补充医疗保险费每人每年50元。其中个人交纳30元，单位或财政负担20元（行政机关、全额拨款的事业单位由各级财政安排，差额拨款、自收自支事业单位和企业由单位安排）。实施当年当月由单位一次性缴交50元保费到当地基本医疗保险经办机构。从次年元月份起按基本医疗保险年度一同参保缴费。当地基本医疗保险经办机构于当年实施的第二个月根据参保职工人数，按每人每年50元的标准向当地寿险公司缴交。参保单位因人员增加而申请加保时，应以书面形式通知寿险公司，经寿险公司同意并从交纳保险费的次日起对加保被保险人承担保险责任，加保人员须按规定交纳50元保险费。
三、大病补充医疗保险医疗费用赔付范围、项目等参照本市职工基本医疗保险规定的范围、项目执行。经基本医疗保险经办机构批准的特殊用药、特殊检查、特殊治疗和转诊转院的医疗费用，由寿险公司审核赔付。宜春市职工基本医疗保险有关规定的相关配套文件，也适用补充医疗保险。
四、参加补充医疗保险的职工当年发生超过统筹医疗基金支付最高限额的医疗费用，分段赔付：40000元以下（含40000元)支付85%，自负15%；40000元以上80000元以下(含80000元)支付90%，自负10%；80000元以上支付95%，自负5%。每人每年度由寿险公司赔付的补充医疗保险最高限额为100000元。
大病补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
五、参加大病补充医疗保险职工的医疗费用超过当年统筹金最高支付限额的，仍凭IC卡和医保证就医购药，所发生医疗费用记录在IC卡和医保证上，费用先由本人垫付，在医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请单、疾病证明、医疗费用原始凭证单据和IC卡及医保证，到寿险公司索赔，寿险公司应在10天内核实赔付。
参保职工本人垫付的大病补充医疗保险医疗费用超过10000元以上时，可向寿险公司申请预结。
六、寿险公司、参保单位、参保职工之间发生有关补充医疗保险争议时，由当事人协商解决，协商不成的，可通过仲裁解决或依法向人民法院提出诉讼。
七、本《方案》自2001年10月1日起实施，由市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。
八、本《方案》的具体实施细则，由市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室会同市人寿保险公司另行制定。
附件：
赣公网安备 36090202000004号