为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，7月5日，结合我市实际，市政府办印发了《宜春市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》)，现解读如下：

一、出台背景

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发﹝2021﹞14号），同年底，江西省人民政府办公厅印发《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发﹝2021﹞47号，以下简称《意见》）。上述国家和省文件明确要求各地要通过增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式向互助共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。

二、《细则》主要内容

《细则》主要内容与《意见》基本一致：

一是开展职工医保普通门诊统筹。建立职工医保普通门诊统筹制度，职工医保普通门诊统筹的起付线为600元，政策范围内医疗费用支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%，年度最高支付限额为1800元。退休人员的支付比例提高5个百分点，最高支付限额提高至2000元。

二是改进职工医保个人账户计入办法。调整职工医保个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据赣府厅发〔2021〕47号文件实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

三是拓宽个人账户使用范围。在使用对象上，拓宽到家庭成员（配偶、父母和子女）共济使用。在使用项目上，拓宽到定点医疗机构发生的个人负担医疗费用和在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的个人负担费用。

在贯彻落实《意见》的基础上，结合《意见》精神和我市实际，同时参照其他设区市做法，我们增加了两项惠民措施：

一是2023年底前，实现职工医保个人账户可以用于其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

二是探索个人账户用于本人及其配偶、父母、子女参加与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品等的个人缴费。

三、主要政策解答

1.职工医保个人账户用途增加了哪些？

答：首先，个人账户使用项目扩大了。一是在目前职工医保个人账户只能用于本人在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用的基础上，改革后可以用于本人在定点医疗机构发生的由个人负担（含自费）的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。二是个人账户可以用于家庭成员参加城乡居民医疗保险的个人缴费。三是探索个人账户可以用于本人及家庭成员购买与基本医保相衔接的商业健康保险。

其次，个人账户使用对象增加了，今后职工医保个人账户可以在本人和家庭成员之间共济使用，一人参加职工医保，个人账户全家可用。

2.门诊共济保障政策什么时候可以享受？

答：2023年1月1日起，职工医保普通门诊统筹政策和个人账户用于本人在定点医疗机构和零售药店购买药品、医疗机械、耗材发生的个人负担费用等政策正式实施；2023年底前，根据信息系统建设情况，实现个人账户用于家庭成员在定点医疗机构和零售药店购买药品、医疗机械、耗材发生的个人负担费用，以及实现个人账户用于家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费。条件成熟时，实现个人账户用于本人及家庭成员购买与基本医保相衔接的商业健康保险产品。

3.哪些费用不纳入职工普通门诊统筹支付范围？

答：应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用以及其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用不纳入门诊统筹支付范围。职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

4.生育门诊费用能否纳入普通门诊统筹报销？

答：不能。生育门诊费用只能按照生育保险政策享受待遇。

5.职工在异地发生的普通门诊费用是否可以报销，报销比例如何？

答：职工在异地定点医疗机构就医发生的普通门诊费用可以纳入普通门诊统筹报销，报销比例与在我市区域内就医一致。

6.职工医保实行普通门诊统筹后，是否会取消职工医保个人账户？

答：不会，前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益，可以继续使用，实行普通门诊统筹后调整了个人账户计入比例。

7. 职工个人账户不得支付范围？

答：职工个人账户明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。除国家另有规定外，个人账户不再支付预防接种疫苗费用、体检费用。

8.职工个人账户里的钱是自己的，为什么限制支付范围？

答：职工个人账户仍然是基于社会保险法及相关法律设计的基金，这个基金是用于定向使用防范疾病风险，避免把个人账户单纯理解为个人所有，无限扩大它的功能，混淆了个人责任和社会责任的区别。同时，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关制度安排，财政上也配套了相应的资金，有管理、有服务、有制度安排，所以医疗保障不需要再叠加重复保障。

（解读人：胡攀华  联系方式：0795-3219166）