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宜春高安市绿源环保科技有限公司“5·8”一般高处坠落事故调查报告

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2024年5月8日10时28分左右,位于宜春高安市江西省建筑陶瓷产业基地的高安市绿源环保科技有限公司发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。5月9日,省应急管理厅收到实名电话举报,反映企业涉嫌瞒报事故,恳请政府调查事故真相并协助处理赔偿事宜。5月10日,宜春市应急管理局接到《江西省应急管理厅办公室关于转送群众来信来访的函》后,立即责成高安市应急管理局对该起事故情况进行核查。5月13日至14日,高安市应急管理局核实了该起事故,并于5月15日通过事故直报系统进行了上报。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《江西省生产安全事故提级调查与挂牌督办办法》(赣安〔2020〕15号)等有关法律法规规定,2024年6月20日,宜春市人民政府成立了宜春高安市绿源环保科技有限公司“5·8”一般高处坠落事故调查组,对该起事故进行提级调查。事故调查组由市应急管理局牵头,市公安局、市工信局、市总工会和高安市政府等单位参加,并邀请市纪委市监委机关和市人民检察院派员参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查询问、调查取证、综合分析,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失情况,评估了应急处置工作,认定了事故性质和责任,并对事故责任单位和责任人提出了处理建议,总结分析了事故主要教训,提出了整改和防范措施建议。

经调查认定:高安市绿源环保科技有限公司“5·8”一般高处坠落事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故,高安市绿源环保科技有限公司存在瞒报行为。

一、事故基本情况

(一)事故单位情况

1. 高安市绿源环保科技有限公司

高安市绿源环保科技有限公司(以下简称绿源环保公司)是一家建筑废料环保循环再利用,精品建筑墙体砖生产、销售的有限责任公司,位于江西省建筑陶瓷产业基地,成立于2014年8月13日,注册资金2060万元整,法定代表人为熊鑫荣,总经理为向前政。2016年企业开始投产。2021年8月,通过安全生产标准化三级企业创建。2024年1月30日经历股权架构变更,高安市瑞钦企业管理有限公司持股比例占30%,吴远希持股比例占70%。生产场地包括生产车间、球磨车间、原料存储区1、原料存储区21、原料存储区1、原料存储区22、办公楼、门卫室等。经营范围包括建筑废料环保循环再利用精品建筑墙体砖生产、销售,精品瓷砖环保生产、销售,矿山环保开发,仓储服务,装卸服务,实业投资,陶瓷废砖、陶瓷废泥、陶瓷废料、建筑废料环保循环再利用包装材料生产、销售等。公司生产规模为年产60万立方精确加气混凝土砌块,现有员工63人。该公司是高安市村前镇和新街镇共同的招商引资企业,税收贡献归属村前镇60%、新街镇40%。

2. 湖北鑫鸿信建筑工程有限公司

湖北鑫鸿信建筑工程有限公司(以下简称鑫鸿信公司)成立于2023年10月31日,注册地位于湖北省随州市曾都区马家榨一组269号,法定代表人为罗求春(女)。公司固定员工3人,分别为廖勇发、罗求春和会计,无固定施工作业人员。廖勇发和罗求春属夫妻关系。统一社会信用代码为91421302MAD17L2T78。经营范围包括对外承包工程,建筑材料销售,建筑工程机械与设备租赁,园林绿化工程施工,建设工程施工等。2024年3月,鑫鸿信公司承接绿源环保公司厂房屋面板拆换工程,工程造价约95万元,施工周期2个月,派往绿源环保公司项目现场的施工作业人员共有7人,均持有高空作业证。

(二)事故发生经过

2024年5月8日10点28分左右,鑫鸿信公司作业人员杨伟正在绿源环保公司厂区西北面生产车间顶棚进行屋面板拆换工程作业,期间擅自解开安全绳系在钢梁的一端,不小心失去重心从施工屋面坠落,落在空压机房楼面上,坠落高度约4米,导致摔伤。廖勇发、杨再维等外包施工作业人员听见响声后,第一时间发现坠楼受伤的杨伟,“哼哼”的还有意识,嘴巴有渗血,脑袋上还带着安全帽,安全绳另一端还挂在身上。绿源环保公司稽核部清洁工人钟水华正在外围搞卫生,听见有人呼喊“有人从施工屋面掉下来了”。

附图1  事故现场图

(三)事故信息接报及响应情况

2024年5月8日10时30分左右,绿源环保公司稽核部清洁工人钟水华电话向稽核部主任谢英荣报告“空压机房棚顶施工有人掉下来了”。谢英荣叫上生产部主任师胜吉一起赶往事发现场。10时38分,谢英荣电话向总经理向前政报告事故。10时40分,向前政回到公司,谢英荣在其办公室报告了事故情况。向前政不清楚事故上报相关规定和程序,认为是外包施工企业湖北鑫鸿信公司的责任,应由廖勇发报告事故,廖勇发和向前政均未向高安市江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会和高安市应急管理局报告,造成事故瞒报。

(四)事故现场应急处置情况

事故发生后,外包施工企业负责人廖勇发在施工现场时听到有其他工友叫喊,“有人从施工屋面掉下来了”,立即赶到坠落地点,发现杨伟掉落在屋面下方的空压机房楼面上。10时30分,廖勇发立即拨打120电话求救。

(五)医疗救治情况和善后情况

1. 医疗救治情况

10时59分,120救护车抵达事故现场,杨伟神志不清,医护人员立即将其转运高安市人民医院。11时35分,到达高安市人民医院。13时52分,经抢救无效,杨伟被确认死亡。

2. 善后情况

高安市委、市政府接到《江西省应急管理厅办公室关于转送群众来信来访的函》后,高度重视,责成江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会、村前镇人民政府、新街镇人民政府全力安抚家属,妥善处理善后事宜。2024年5月13日,涉事企业与死者家属签订《事故赔偿协议》,一次性进行了赔偿。

(六)事故应急处置评估

事故发生后,事故相关单位未向政府相关部门报告事故。高安市委、市政府妥善做好相关善后工作,没有网络舆情炒作,保持了社会稳定。但调查中也发现,绿源环保公司应急演练流于形式,江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会信息报送机制不全,未制定生产安全事故应急预案等问题。

(七)人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡,死亡人员基本信息:杨伟,男,身份证号:5226**************,贵州省岑巩县人,为鑫鸿信公司派往绿源环保公司劳务人员。事故直接经济损失共计141万元。

二、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

作业人员杨伟安全生产意识淡薄,对高空作业过程中存在的安全风险认识不清,作业过程中擅自解开安全绳,导致从高处坠落受伤,经抢救无效后死亡。

(二)间接原因

1. 企业安全生产主体责任落实不到位。绿源环保公司主要负责人向前政任职1年多时间,未按《生产经营单位安全培训规定》要求接受安全教育培训。事故发生时未安排人员对现场作业进行监护,作业现场的安全管控措施不到位。事故发生后未向属地和有关部门报告,瞒报事故。

2. 外包施工企业危险作业安全管理不到位。鑫鸿信公司对现场施工作业人员安全教育培训流于形式,未监督、教育作业人员按规定正确使用安全绳,作业时现场安全管理不严,导致高空作业人员安全意识不强。

3. 属地和部门安全监管责任落实不到位。高安市江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会信息报送机制不全,对事故信息报送的宣传落实不规范,也未制定生产安全事故应急预案。高安市工业和信息化局、应急管理局、村前镇人民政府、新街镇人民政府和江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会对企业外包作业和危险作业的监督管理不严不实,在服务指导和监督检查中均未指出绿源环保公司危险作业环节存在的安全隐患。

(三)事故性质

经调查认定,该起事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故,高安市绿源环保科技有限公司存在瞒报行为。

三、对事故有关责任人员和单位的处理建议

(一)免于追究责任人员的处理建议

1. 杨伟,男,41岁,鑫鸿信公司派往绿源环保公司外包施工作业人员,高空作业证为T522626********0012,操作项目包括高处安装、维护、拆除作业。作为现场作业人员,安全生产意识淡薄,未认真分析高空作业过程中可能存在的风险,作业过程中擅自解开安全绳,导致从高处坠落受伤,经抢救无效死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)给予行政处罚人员的处理建议

2. 向前政,男,57岁,绿源环保公司总经理,主要负责人,未按《生产经营单位安全培训规定》要求接受安全教育培训。作为安全生产第一责任人,未认真履行安全生产工作职责,对外包作业审批把关不严,及时消除事故隐患不力,对事故的发生负有主要领导责任。同时,未依法向应急管理部门报告生产安全事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、第七项。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项的规定,建议由高安市应急管理局对向前政予以处罚。

3. 熊磊,男,41岁,绿源环保公司生产经理,分管安全生产工作。作为公司安全生产工作分管负责人,未认真履行安全生产工作职责,对外包作业和危险作业管理不严,反“三违”工作开展不力,未采取有效措施消除安全隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定,对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由高安市应急管理局对熊磊予以处罚。

4. 谢英荣,男,60岁,绿源环保公司稽核部主任,安全管理人员。作为公司安全管理机构负责人,履行安全生产管理职责不到位,对外包企业统一协调管理不到位,对外包危险作业的审批和现场管理不严,未对外包企业施工作业人员进行安全教育及现场监督;反“三违”工作开展不力,未采取有效措施消除安全隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定,对事故的发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由高安市应急管理局对谢英荣予以处罚。

5. 廖勇发,男,48岁,鑫鸿信公司主要负责人。作为劳务派遣方的实际负责人,履行安全生产管理职责不到位,对高空作业人员安全教育不到位,未进行现场监护,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定,对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由高安市应急管理局对廖勇发予以处罚。

(三)给予行政处罚单位的处理建议

6. 绿源环保公司,建材企业,安全生产主体责任落实不到位,未依法报告安全生产事故,构成瞒报;风险分级管控和隐患排查治理开展不经常,对外包企业高空作业风险辨识不到位,未对高空作业现场采取相应的安全管控措施;安全教育培训不到位,外包施工作业人员安全意识不强,未对外包企业实施统一协调和管理,导致发生生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款,对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项,《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项的规定,建议由高安市应急管理局对绿源环保公司予以行政处罚。依据《江西省企业安全生产标准化建设定级实施办法(试行)》第十九条第一项、第四项,建议由宜春市应急管理局依法撤销该企业三级安全生产标准化等级。

7. 鑫鸿信公司,外包施工企业,安全生产主体责任落实不到位,对高空作业人员安全教育不到位,未进行现场监护。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第二款,第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款,对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项的规定,建议由高安市应急管理局对鑫鸿信公司予以行政处罚。

(四)给予党纪政纪处分处理人员的建议

8. 席永春,男,53岁,中共党员,现任高安市高新技术产业园区党工委委员、管委会副主任(原江西省建筑陶瓷产业基地党委书记),负责江西省建筑陶瓷产业基地党委工作,对江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会信息报送机制不全、未制定生产安全事故应急预案负有主要领导责任,建议给予诫勉谈话处理。

9. 刘涛,男,33岁,中共党员,现任江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会副科级干部,分管安全生产等工作,对绿源环保公司安全生产监督不力,对此负有主要领导责任,建议给予责令检查处理。

10. 朱平,男,51岁,中共党员,现任江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会应急管理站站长,对绿源环保公司安全生产监督不力,对此负有直接责任,建议给予诫勉谈话处理。

11. 邹兴和,男,53岁,中共党员,现任高安市应急管理局二级主任科员,协管工贸行业安全监督管理等工作,对绿源环保公司安全生产监督不力,对此负有主要领导责任,建议给予批评教育处理。

12. 应婷,女,35岁,中共党员,现任高安市应急管理局工贸股股长,对绿源环保公司安全生产监督不力,对此负有直接责任,建议给予责令检查处理。

根据干部管理权限,由高安市纪委市监委机关对以上相关人员进行处理。

(五)其他处理建议

13. 江西省建筑陶瓷产业基地管理委员会,落实安全生产属地管理责任有差距,信息报送机制不健全,未制定生产安全事故应急预案,责成其向高安市人民政府作出深刻书面检查。

14. 村前镇人民政府,对招商企业管理不严,落实安全生产责任有差距,责成其向高安市人民政府作出深刻书面检查。

15. 新街镇人民政府,对招商企业管理不严,落实安全生产责任有差距,责成其向高安市人民政府作出深刻书面检查。

16. 高安市工业和信息化局,落实安全生产行业管理有差距,责成其向高安市人民政府作出深刻书面检查。

17. 高安市应急管理局,落实工贸行业安全生产监管有差距,责成其向高安市人民政府作出深刻书面检查。

四、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训,防范类似生产安全事故的发生,针对事故暴露出的问题,提出以下防范措施建议。

(一)汲取教训强化安全生产管理。要深刻汲取事故惨痛教训,树牢安全生产“红线意识”,坚持“两个至上”,始终把员工的生命安全放在首位,担负起“促一方发展,保一方平安”的政治责任。要结合自身实际,对各个环节、作业场所进行细致地排查,加强全员安全教育培训和外包施工作业人员的安全管理,健全完善外包作业的规章制度和管理措施,坚决遏制外包作业生产安全事故发生。要强化安全生产管理,加强危险作业现场安全管理,对照事故暴露出的问题,组织安全警示教育培训,从源头上堵塞漏洞,加强反“三违”整治工作,真正防风险、除隐患、遏事故。

(二)举一反三压实安全生产责任。要督促企业依法依规落实安全生产主体责任,严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定,加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理,严格履行协议中约定的各方安全生产职责,严防安全管理边界出现“真空地带”。要加强安全教育培训,对企业主要负责人要按《生产经营单位安全培训规定》要求接受安全教育培训,对特种作业人员必须按规定持证上岗,对企业员工要做到先培训后上岗。要督促辖区内企业建立健全本单位全员安全生产责任制,持续开展“五个一”活动和安全生产“十个一次”工作,保证安全投入和安全管理人员到位,及时消除安全隐患。

(三)强化责任提升安全监管水平。高安市委、市政府要履行安全职责,严守安全生产红线,强化党政领导安全生产责任意识,确保安全管理责任不留盲区、不挂空挡。高安市应急管理局要充分发挥综合监管部门作用,加强对辖区内企业的安全生产监管执法,加大对安全生产违法行为的打击力度。高安市各有关监管部门要按照“三必须”的要求,各负其责,把安全生产作为行业领域管理的重要内容,依法依规实施监督管理,切实承担起行业管理责任。乡镇、园区要切实落实安全生产属地责任,按照高安市信息报送相关要求,理顺属地信息报送机制,结合实际制订突发事件信息报告和应对处置的具体管理办法,熟悉掌握突发事件信息报告和处置相关规定和要求。要对属地企业开展事故信息报送内容培训,切实杜绝事故瞒报、迟报、谎报的行为。

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