近日，省医疗保障局、省卫生健康委、省药监局联合印发了《江西省医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案》（赣医保字〔2024〕14号，以下简称《实施方案》）。现就有关政策解读如下：

一、出台背景

2023年8月江西省医保局印发了《江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（赣医保字〔2023〕25号），对医保定点医药机构管理部分条款进行优化和完善，推进医保领域“放管服”改革。

为深入推进医保领域“放管服”改革，出台《实施方案》，对强化两定医药机构绩效考核管理、提高医保基金使用效率、促进两定医药机构规范服务和发展等方面进行细化和明确，能更好地促进医保治理体系和治理能力现代化，营造高效便捷的政务服务环境。

二、《实施方案》主要内容

（一）评估标准。评估标准实行百分制，评估指标包括医保政策执行、医保改革政策落地、医保基金管理使用、医保标准化信息化建设、医保管理服务等五个方面，类别分为有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店三个类别。明确评估级别依照评估得分分为六档，从低到高依次为无星级、一星级、二星级、三星级、四星级、五星级。将分级结果与对定点医疗机构的激励和约束相挂钩。

（二）组织实施。一是评估程序，定点医药机构自评和申报，由医保经办部门组织开展评估，公示评估结果和分级等次。二是评估安排，确定评估工作的分工和评估时间安排。

（三）结果应用。一是将分级结果与定点医药机构医保基金质量保证金留存比例挂钩，分级结果与医保支付方式改革医疗机构加成系数、特病单议的比例（具体比例由各统筹地区确定）挂钩。二是对评为无星级的定点医药机构加强监管，督促整改。存在严重违规行为的可中止协议暂停医保基金结算直至终止医疗保障服务协议。三是将分级结果与信用管理评价结果互认，以规范医疗保障定点管理工作。

（四）保障措施。一是要加强组织领导。各地要进一步统一思想，加强组织领导，压实工作责任，全面落实全省统一要求，并结合实际细化落实。二是要强化日常管理。各地要建立健全各项基础工作台账，强化日常管理数据和检查数据归集。三是要夯实数据基础。各地要充分发挥全省统一医保信息平台作用，从平台采集使用相关数据，以数据支持客观评价定点医药机构。四是要推动结果共享。加强与财政、卫健等相关部门协调联动，建立考核信息和结果部门共享机制。五是要严肃工作纪律。各设区市医保部门要全程主动接受定点医药机构和纪检监察等部门的监督，保证评价过程和评价结果的公开透明。

三、《实施方案》主要特点

《实施方案》从三个方面明确规范定点医药机构绩效考核分级管理有关事项。

（一）明确评估要求。评估类别分为有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店三个类别，评估级别依照评估得分分为无星级至五星级共六档。

（二）确定星级激励。一是将分级结果与医药机构医保基金质量保证金留存比例挂钩，依定点医药机构的分级结果不同，实行不同的质量保证金留存比例；二是将分级结果与医保支付方式改革医疗机构加成系数、特病单议的比例挂钩；对无星级的定点医药机构（不含新增不参评单位），督促其限期整改，增加日常监管频度。三是将分级结果与信用管理评价结果互认。

（三）落实保障措施。督促各地建立健全各项基础工作台账，强化日常数据管理和检查数据归集，从平台采集使用相关数据，以数据支持客观评价定点医药机构，建立考核信息和结果部门共享机制，保证评价过程和评价结果的公开透明。

解读人：宜春市医疗保障局 陈明
联系方式：0795-3219305

相关链接：关于印发《江西省医疗保障定点医药机构绩效考核分级管理实施方案（试行）》的通知